Анкета для учасників

Ми раді повідомити про початок збору анкет для участі у соціальному проекті “Я буду мамою”.
Заповнити анкети Ви зможете в період з 10.06.2017 по 09.07.2017.

Просимо звернути увагу на правила участі у проекті, які розміщені на початку анкети та детально ознайомитись з ними.

У випадку виникнення додаткових запитань звертайтесь за телефоном: ‎+38 (097) 64-21-808 або на електронну пошту yabudumamoyu@gmail.com

Інформативні джерела:

yabudumamoyu.com.ua

Кожному учаснику бажаємо залишити всі вагання та скористатися можливістю наблизитись до омріяного батьківства.

Ознайомитися з правилами анкетування можна тут

з Правилами анкетування ознайомлений (а) і згоден (на) *

118 – 2526 – 3334 – 39Більше 40
218 – 2526 – 3334 – 39Більше 40
3До 2-х роківДо 5 роківБільше 10 років
4НіТак
5ТакНі
6Якщо встановлено, уточніть причинуГормональний факторЧоловічий факторІдіопатичний /невизначеного генезу
7ТакНі
8ЗІВВМІОперативне втручанняСтимуляція
9
10ТакНі
11Серцево-судинні захворюванняЗахворювання травної системиЗахворювання нирок або сечостатевої системиДермато-венеричні захворюванняНервові або психічні захворюванняДіабетЗахворювання ендокринної системиНовоутворення (доброякісні/злоякісні)Немає
12ТакНі
13
14ТакНі
15ТакНі
16ТакНі

КОНТАКТНІ ДАНІ

17
18
19
20
21
22
23

Я підтверджую свою згоду та згоду подружжя, що погоджуємося на співпрацю з клінікою «Альтернатива» та надаємо дозвіл на обробку персональних даних